Veuillez lire le formulaire suivant et fournir votre consentement.
Dans le cadre du processus de création de compte , ce qui me permet de créer une demande d'assurance , je consens à la firme de courtage nommée ci-dessous ( le « courtier » ) collecte, l'utilisation et la divulgation de renseignements personnels * requis aux fins de l'examen de ma demande de nouveau ou la couverture de renouvellement de l'assurance et de l'administration du programme d'assurance de responsabilité professionnelle parrainé par l'Association de protection Advocis .
Le Courtier est autorisé à collecter, utiliser et divulguer les renseignements personnels et à fournir ces renseignements personnels à des tiers, tel que requis, dont les compagnies d'assurance, et à Advocis Protective Association. Le Courtier peut aussi être obligé ou autorisé à divulguer ces renseignements personnels en vertu de la protection de la vie privée ou autres lois concernées.
Si je souhaite examiner les renseignements personnels se rapportant à ma demande, ou à la police gérée par le Courtier, obtenir un exemplaire de la politique ou des normes de confidentialité du Courtier, ou faire d'autres demandes de renseignements ou exprimer des préoccupations, je comprends que je peux le faire en contactant le responsable de la politique de confidentialité du Courtier.
* Renseignements personnels a le sens donné par la Loi sur la protection des renseignements personnels et les documents électroniques (« LPRPDE »).